Депрессия – возможности и ограничения лечения, первая часть читать.
В первой части мы остановились на проблеме многолетних обращений. Когда следующий врач записи в карте больного воспринимает как неоспоримую данность и не пытается составить свое мнение.
Но есть еще одна проблема – пациент в принципе может отказаться от обращения к психиатру по разным причинам.
Депрессия – возможности и ограничения лечения: стигма и дискредитация
Для многих людей, особенно постсоветского пространства, уже одна только рекомендация обратиться к психиатру может вызвать сильные переживания, вплоть до отказа от лечения.
По вышеизложенным причинам, психотерапевту не избежать необходимости иметь первичные навыки скрининга депрессивных проявлений, для чего полезно учитывать следующее.
Депрессия как клинический термин дискредитирована. Часто в обществе (в эту категорию входит и большой процент психологов) этим словом называют временное состояние грусти и тоски, которое является логичным в некоторых ситуациях.
Или уныние, которое охватывает человека в периоды, когда актуальных конфликтов больше, чем ресурсов для их преодоления.
Часто термин «депрессия» применяют к усталости. Дословно, эти состояния можно так назвать, исходя из перевода слова: от франц. dépression, в свою очередь происходит от лат. deprimo, depressum — «давить».
Однако, если стоит задача выстроить эффективную стратегию работы с пациентом, психотерапевту важно отличать схожие состояния от проявлений депрессии в медицинском смысле этого слова.
Депрессия – возможности и ограничения лечения: а есть ли депрессия
В традиции психодинамических направлений психотерапии принято различать разную глубину проявления депрессии:
- депрессивный отклик на событие;
- депрессивное настроение;
- депрессивная характерология личности;
- депрессивное расстройство.
В основе проявлений могут лежать различные причины: органические, психогенные.
Известный теоретик и практик психоанализа Нэнси Мак-Уильямс предостерегает, что терапевт, ожидающий от пациента с депрессивным характером личности такого же прогресса, который достижим с пациентом, у которого внезапно развилось депрессивное расстройство, «обречен на мучительное разочарование».
Депрессивные проявления разного уровня глубины при, чаще всего, внешней схожести требуют разных психотерапевтических стратегий.
Немедикаментозная психотерапия имеет свое назначение в каждом случае, отличается лишь время ее подключения, объем и приоритетность.
Депрессия – возможности и ограничения лечения: когда есть горе
Проблема эффективной стратегии лечения осложняется незавершенной дискуссией о том, относится ли реакция на горе к депрессивному эпизоду.
Американский психиатр A. Kleiman очень резко выступает против медикализации и наклеивания диагностических ярлыков, навязывания терапии при «экзистенциально присущих человеку реакциях и переживаниях».
Автор обращает внимание на нарастающую тенденцию сокращать сроки продолжительности реакций горя и считает необоснованным ни с культурной, ни с физиологической стороны стремление рассматривать длительную реакцию горя как проявление клинического депрессивного эпизода.
К сожалению, наша повседневность сейчас — это много потерь и горя. И многие состояния скорби, которые часто выглядят как депрессия и лечатся как депрессия, в большинстве случаев с акцентом на медикаментозное лечение.
Депрессия – возможности и ограничения лечения: две стороны одного состояния
При работе с депрессией инструментом работы психотерапевта является беседа, а объектом воздействия – психический мир личности. Но важно не забывать о биологической составляющей депрессии, поэтому важно и о ней иметь представление.
С когнитивными, эмоциональными, телесными симптомами депрессивной динамики коррелируют гормональные, нейромедиаторные, аминокислотные изменения в организме пациента.
Ведущей стратегией воздействия на эти изменения является медикаментозное воздействие, в первую очередь антидепрессантами.
Применение трициклических антидепрессантов первого поколения сдерживалось наличием ряда серьезных побочных эффектов.
Антидепрессанты нового поколения (СИОЗС) претендуют на лучшую переносимость и меньшее количество серьезных побочных эффектов. Именно этот факт привел к тому, что они рекомендованы к применению врачами общей практики независимо от специализации, путем динамического подбора схемы.
Данную стратегию навязывают пациенту как единственно правильную, хотя ее сложно назвать оправданной, учитывая данные, которые приводят исследователи проблемы резистентности:
- например, в государственном учреждении психического здоровья Марне (Франция) заболевание резистентной депрессией при первом эпизоде составляет 19,4%.
- В целом, у 37% пациентов с острой фазой большого депрессивного расстройства, получавших терапию первой линии, не наблюдалось ответа в течение 6-12 недель, а у 53% не удалось достичь ремиссии, по данным Дунайского университета, Австрия.
То есть, динамический подбор схем (как это рекомендуют протоколы ) при резистентной депрессии просто не даст результатов.
Практика показывает, что большая часть пациентов тяжело переносят как первичные назначения антидепрессантов, так и последующие замены.
Депрессия – возможности и ограничения лечения: кто и что назначает
Возможно, такой процент неудач с медикаментозным вмешательством вызван тем, что оно применяется без учета глубины вовлечения систем организма пациента.
Депрессивное настроение или депрессивный отклик вызывают стойкие химические изменения в организме.
Медикаментозное вмешательство в данном случае может нарушить естественный механизм саморегуляции.
Депрессивный характер личности — это особое состояние, которое может быть как результатом врожденных органических изменений, так и результатом социогенного наследования ряда способностей или моделей для подражания.
Роль генетической передачи депрессии на сегодняшний день не определена однозначно.
Большую долю формирования депрессивной личности отводят процессам фрустрации раннего возраста, к которым ребенок не смог адаптироваться.
Теорий возникновения депрессивного типа личности много, однако их объединяет общее положение, высказанное Генри Лафлином (1956):
«Когнитивные, аффективные, сенсорные процессы и воображение, которые резко тормозятся при внезапной клинической депрессии, в психике тех из нас, кто является депрессивными личностями, действуют хроническим, организующим, самостабилизирующим образом…».
Из чего можно сделать вывод, что человек, для которого естественно находиться в депрессивном состоянии, вряд ли нуждается в срочном и непременном использовании фармакотерапии. И возможно, нужно не резистентную депрессию лечить тяжелыми схемами, а разобраться в причинах и особенностях пациента. Но возможно ли это на приеме за 15 минут?
Это еще не все вопросы — продолжение следует.
