Депресія – можливості та обмеження лікування, перва частина читати.
В першій частині ми зупинилися на проблемі багаторічних звернень. Коли наступний лікар записи в картці хворого сприймає як незаперечну даність і не намагається склвсти свою думку.
Але є ще одна проблема – пацієнт в принципі може відмовитися від звернення до психіатра з різних причин.
Депресія – можливості та обмеження лікування: стигма та дескридитація
Для багатьох людей, особливо пострадянського простору, вже тільки рекомендація звернутися до психіатра може викликати сильні переживання, аж до відмови від лікування.
З вищевикладених причин, психотерапевту не уникнути необхідності мати первинні навички скринінгу депресивних проявів, для чого корисно враховувати наступне.
Депресія як клінічний термін дискредитована. Часто в суспільстві (до цієї категорії входить і великий відсоток психологів) цим словом називають тимчасовий стан смутку і туги, який є логічним у деяких ситуаціях.
Або зневіру, яка охоплює людину в періоди, коли актуальних конфліктів більше, ніж ресурсів для їх подолання.
Часто термін «депресія» застосовують до втоми. Дослівно, ці стани можна так назвати, виходячи з перекладу слова: від франц. dépression, в свою чергу походить від лат. deprimo, depressum – «тиснути».
Однак, якщо стоїть завдання вибудувати ефективну стратегію роботи з пацієнтом, психотерапевту важливо відрізняти схожі стани від проявів депресії в медичному сенсі цього слова.
Депресія – можливості та обмеження лікування: а чи є депресія
У традиції психодинамічних напрямків психотерапії прийнято розрізняти різну глибину прояву депресії:
- депресивний відгук на подію;
- депресивний настрій;
- депресивна характерологія особистості;
- депресивний розлад.
В основі проявів можуть лежати різні причини: органічні, психогенні.
Відомий теоретик і практик психоаналізу Ненсі Мак-Вільямс застерігає, що терапевт, який очікує від пацієнта з депресивним характером особистості такого ж прогресу, який досяжний з пацієнтом, у якого раптово розвинувся депресивний розлад, «приречений на болісне розчарування».
Депресивні прояви різного рівня глибини при, найчастіше, зовнішній схожості вимагають різних психотерапевтичних стратегій.
Немедикаментозна психотерапія має своє призначення в кожному випадку, відрізняється лише час її підключення, обсяг і пріоритетність.
Депресія – можливості та обмеження лікування: коли є горювання
Проблема ефективної стратегії лікування ускладнюється незавершеною дискусією про те, чи відноситься реакція на горе до депресивного епізоду.
Американський психіатр A. Kleiman дуже різко виступає проти медикалізації та наклеювання діагностичних ярликів, нав’язування терапії при «екзистенційно властивих людині реакціях і переживаннях».
Автор звертає увагу, що наростає тенденція скорочувати терміни тривалості реакцій горя, і вважає необґрунтованим ні з культурної, ні з фізіологічної сторони прагнення розглядати тривалу реакцію горя як прояв клінічного депресивного епізоду.
Нажаль наша буденість зараз – це багато втрат та горя. І багато станів горювання, яки часто виглядають як депресія і лікуються як депресія, в більшості з акцентом на медікаментозне лікування.
Депресія – можливості та обмеження лікування: дві сторони одного стану
При роботі з депресією інструментом роботи психотерапевта є бесіда, а об’єктом впливу — психічний світ особистості. Але важливо не забувати про біологічну складову депресії, тому важливо і про неї мати уявлення.
З когнітивними, емоційними, тілесними симптомами депресивної динаміки корелюють гормональні, нейромедіаторні, амінокислотні зміни в організмі пацієнта.
Провідною стратегією впливу на ці зміни є медикаментозний вплив, в першу чергу антидепресантами.
Застосування трициклічних антидепресантів першого покоління стримувалося наявністю ряду серйозних побічних ефектів.
Антидепресанти нового покоління (СІЗЗС) претендують на кращу переносимість і меншу кількість серйозних побічних ефектів. Саме цей факт призвів до того, що вони рекомендовані до застосування лікарями загальної практики незалежно від спеціалізації, шляхом дінаміічного підбору схеми.
Дану стратегію нав’язують пацієнту як єдино правильну, хоча її складно назвати виправданою, з огляду на дані, які наводять дослідники проблеми резистентності:
- наприклад у державному закладі психічного здоровя Марне (Франція) захворювання на резистентну депресію при першому епізоді складає 19,4%.
- цілому, у 37% пацієнтів з гострою фазою великого депресивного розладу, які отримували терапію першої лінії, не спостерігалося відповіді протягом 6-12 тижнів, а у 53% не вдалося досягти ремісії, за даними Дунайського університету, Австрія.
Тобто, дінамічний підбір схем (як це рекомендують протоколи ) при резистентній депресії просто не даси результатів.
Практика показує, що більша частина пацієнтів важко переносять як первинні призначення антидепресантів, так і подальші заміни.
Депресія – можливості та обмеження лікування: хто і що призначає
Можливо, такий відсоток невдач з медикаментозним втручанням викликаний тим, що воно застосовується без урахування глибини залучення систем організму пацієнта.
Депресивний настрій, або депресивний відгук викликають стійкі хімічні зміни в організмі.
Медикаментозне втручання, в даному випадку, може порушити природний механізм саморегуляції.
Депресивний характер особистості — це особливий стан, який може бути як результатом вроджених органічних змін, так і результатом соціогенного успадкування ряду здібностей або моделей для наслідування.
Роль генетичної передачі депресії на сьогодні не визначена однозначно.
Велику частку формування депресивної особистості відводять процесам фрустрації раннього віку, до яких дитина не змогла адаптуватися.
Теорій виникнення депресивного типу особистості багато, проте їх об’єднує загальне положення, висловлене Генрі Лафліном (1956):
«Когнітивні, афективні, сенсорні процеси та уява, які різко гальмуються при раптовій клінічній депресії, в психіці тих з нас, хто є депресивними особистостями, діють хронічним, організуючим, самостабілізуючим чином…».
З чого можна зробити висновок, що людина, для якої природно перебувати в депресивному стані, навряд чи потребує термінового і неодмінного використання фармакотерапії. І можливо треба не резистентну депресію лікувати важкими схемами, а розібратися у причинах та особливостях паціента. Але чи можливо це на прийомі за 15 хвилин?
Це ще не всі питання – далі буде.
